Focalizadas | Revisiones Focalizadas

I. DATOS DE LA PERSONA QUE REPORTA EL PROBLEMA

1. Código único del problema

Este campo no requiere ser diligenciado, se genera automáticamente.

2. Nombre de la persona que reporta el problema

Se debe diligenciar el nombre completo de la persona que reporta el problema

3. Número de teléfono móvil de contacto

Diligencie el número de teléfono móvil de la persona que reporta el problema para ser contactado.

4. E-mail

Diligencie el correo electrónico de la persona que reporta el problema para ser contactado.

5. País de residencia

6. Estado / departamento de residencia

7. Ciudad de residencia

Limpiar

8. Ocupación

Estudiante

Empleado

Investigador

Otro ¿Cuál?

Seleccione de acuerdo a su ocupación

9. Tipo de Entidad

Pública

Privada

Mixta

10. Nombre de la entidad o institución a la que pertenece

Diligencie el nombre completo de la entidad o institución a la que pertenece.

11. Cargo

Diligencie el cargo que ocupa en la institución.

12. Dependencia

Diligencie la dependencia a la que pertenece, en caso de no pertenecer a una entidad o institución diligencie “No Aplica”.

13. País

14. Estado / departamento

15. Ciudad

Limpiar

13. Ubicación Entidad